Uw naam zoals op uw bankpas staat *

(Neem uw voorletter(s) en namen letterlijk over zoals deze op uw bankpas staan!)

Adres *
Straat + huisnummer

Je e-mailadres *

Telefoonnummer *

Maandelijkse (totale) bijdrage in €*
1015203050100

Ik heb de toelichting hieronder op het formulier gelezen, en ik ga hiermee akkoord.

Als u het niet eens bent met een afschrijving dan kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Opzeggen kan elk moment, per e-mail (info@markazquba.org).